HỘI CHỨNG GIÃN - XOẮN DẠ DÀY TRÊN ĐỘNG VẬT NHỎ (GASTRIC DILATION AND VOLVULUS IN SMALL ANIMALS)

Nguyên nhân và Sinh lý bệnh học (Etiology and Pathophysiology)

GDV xảy ra khi dạ dày bị giãn to do khí và dịch (giãn dạ dày - gastric dilation) và tự xoay quanh trục của nó (xoắn dạ dày - volvulus). Nguyên nhân cơ bản của GDV vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn và có khả năng là do đa yếu tố (multifactorial).

Hiện chưa rõ hiện tượng giãn hay xoắn xảy ra trước trong quá trình tiến triển của GDV, mặc dù có giả thuyết cho rằng hiện tượng xoắn xảy ra trước. Sự giãn nở của dạ dày là kết quả của sự tích tụ khí và/hoặc dịch, và hiện tượng xoắn dạ dày sẽ ngăn cản sự đào thải tự nhiên của các chất chứa này.

Trong quá trình xoắn, môn vị (pylorus) và tá tràng (duodenum) đầu tiên sẽ di chuyển về phía bụng (ventrally) và phía đầu (cranially). Khi nhìn từ hướng đuôi về phía đầu (caudal to cranial), dạ dày có thể xoay theo chiều kim đồng hồ từ 90° đến 360° quanh đoạn thực quản dưới. Sự xoay này đẩy môn vị sang bên trái đường giữa (midline), làm kẹt tá tràng ở giữa đoạn thực quản dưới và dạ dày. Tùy thuộc vào mức độ xoắn, lách có thể thay đổi vị trí từ vùng bụng trái phía đuôi-lưng (left caudodorsal) sang vùng bụng phải phía đầu-lưng (right craniodorsal). Hiện tượng xoắn góc > 180° sẽ gây tắc nghẽn hoàn toàn đoạn thực quản dưới.

Sau khi dạ dày bị xoắn, khí bị bẫy lại bên trong khoang này và áp lực nội dạ dày (intragastric pressure) tăng vọt. Sự tắc nghẽn đường thoát của dạ dày có thể do tá tràng bị đè ép bởi dạ dày đang giãn to vào thành bụng, hoặc có thể do sự hiện diện của u bướu, dị vật dạ dày hoặc hẹp môn vị (pyloric stenosis). Tình trạng kẹt lách (splenic entrapment) thường xuyên xảy ra đồng thời với GDV.

Dạ dày giãn to ngày càng nghiêm trọng sẽ chèn ép vào tĩnh mạch chủ sau (caudal vena cava) và tĩnh mạch cửa (portal veins), làm suy giảm nghiêm trọng lượng máu tĩnh mạch trở về tim. Sự ứ máu tại các mạch máu nội tạng, thận và hệ mao mạch chi sau dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension), thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa (GI tract ischemia), giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemia) và hạ huyết áp hệ thống. Những yếu tố này kết hợp với tình trạng thất thoát dịch trong dạ dày bị tắc nghẽn và việc con vật không thể uống nước sẽ nhanh chóng chuyển sang trạng thái sốc giảm thể tích (hypovolemic shock).

Thú bị ảnh hưởng có nguy cơ cao đối mặt với nhiễm độc nội tố (endotoxemia), thiếu oxy máu (hypoxemia), toan chuyển hóa (metabolic acidosis) và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

Dịch tễ học (Epidemiology)

• Di truyền là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh đối với GDV, bao gồm cấu trúc lồng ngực sâu/hẹp (deep/narrow thoracic conformation) và những con có mối quan hệ huyết thống bậc một (bố mẹ, anh em ruột) từng có tiền sử mắc bệnh này.
• Các giống chó có nguy cơ cao bao gồm: Great Dane, German Shepherd (Béc-giê Đức), Irish Setter, Gordon Setter, Weimaraner, Saint Bernard, Standard Poodle và Basset Hound.
• Không có xu hướng mẫn cảm theo giới tính.
• Nguy cơ mắc bệnh của chó tăng dần theo độ tuổi.
• Các yếu tố liên quan khác bao gồm: Thể trạng gầy (lean body condition), căng thẳng (stress), hành vi hung dữ hoặc sợ hãi, chế độ ăn chỉ 1 bữa/ngày, chỉ ăn hạt khô hoàn toàn, ăn quá nhanh, tiền sử từng cắt lách (splenectomy) và tình trạng lỏng lẻo của dây chằng dạ dày tăng lên.

Triệu chứng lâm sàng (Clinical Findings)

Các triệu chứng lâm sàng ở chó bị GDV có thể bao gồm: nôn khan (nonproductive retching - cố nôn nhưng không ra gì), tăng tiết nước bọt (hypersalivation) và bồn chồn, đi lại không yên. Tình trạng chướng bụng cấp tính hoặc tiến triển nặng dần có thể được nhận thấy rõ, hoặc chó bệnh được phát hiện trong tư thế nằm bệt, trầm cảm với phần bụng phình to.

• Khám thực thể: Bụng phình to hoặc gõ nghe tiếng vang trống (tympanic abdomen). Có thể cảm nhận được tình trạng đau bụng và/hoặc lách to khi sờ nắn bụng.
• Dấu hiệu sốc: Sự tiến triển từ giãn dạ dày sang xoắn dạ dày khiến con vật dễ rơi vào sốc giảm thể tích với các biểu hiện phổ biến như mạch ngoại biên yếu, nhịp tim nhanh (tachycardia), thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) kéo dài, niêm mạc nhợt nhạt và khó thở. Nhịp tim không đều và tình trạng hụt mạch (pulse deficits) cho thấy có sự xuất hiện của loạn nhịp tim (cardiac arrhythmia).
• Ngoài ra, dạ dày giãn nở quá mức có thể chèn ép khoang ngực và cản trở sự di động của cơ hoành, dẫn đến suy hô hấp cấp tính.

Chẩn đoán (Diagnosis)

Chẩn đoán nghi ngờ GDV thường thiết lập rất nhanh dựa trên các yếu tố: đặc điểm giống/thể trạng (signalment), tiền sử bệnh và các triệu chứng lâm sàng đặc trưng.

• Chụp X-quang: Đây là công cụ giúp phân biệt tình trạng giãn dạ dày đơn thuần (simple gastric dilation) với giãn - xoắn dạ dày (GDV).
• • Tư thế chụp ưu tiên: Nằm nghiêng phải (right lateral) và nằm sấp (dorsoventral - DV).
  • ⚠️ Tuyệt đối tránh đặt chó ở tư thế nằm ngửa (ventrodorsal - VD) khi nghi ngờ bị GDV, vì tư thế này có nguy cơ cao khiến con vật hít sặc các chất chứa trong dạ dày vào phổi.
• Hình ảnh X-quang đặc trưng (trên phim chụp nghiêng phải): Tiết lộ một bóng dạ dày lớn, giãn rộng và đầy khí, với phần môn vị bị đẩy lên phía lưng (dorsal) và hơi hướng về phía đầu (cranial) so với phần tâm vị/phình vị (fundus). Cấu trúc X-quang kinh điển này thường được gọi là: Dấu hiệu chữ C ngược ("reverse C" sign), dấu hiệu "tay cơ bắp Popeye" ("Popeye’s arm" sign), hoặc dấu hiệu "mũ Xì Trum" ("Smurf's hat" sign).
• • Bóng dạ dày thường bị chia thành các ngăn bởi một "vách ngăn" mô mềm giữa môn vị và tâm vị (gọi là dấu hiệu bóng đôi - "double bubble" sign). Vách ngăn này được tạo ra do sự gấp nếp của thành hang môn vị lên thành tâm vị.
• Các dấu hiệu X-quang khác: Có thể thấy lách phì đại hoặc lạc chỗ. Sự xuất hiện của khí trong thành dạ dày (gas within the gastric wall) là dấu hiệu cảnh báo mô bị hoại tử/tổn thương nặng, trong khi khí tự do trong ổ bụng (free gas within the abdomen) chỉ ra tình trạng thủng/vỡ dạ dày.
• Xét nghiệm cận lâm sàng: Cần lấy máu để làm tổng phân tích tế bào máu (CBC), sinh hóa huyết thanh và tổng soát đông máu. Đặc biệt, cần đánh giá các chỉ số PCV, protein tổng số (TS), điện giải, glucose máu và nồng độ lactate huyết thanh.
• • Tăng nitơ phi protein trước thận (Prerenal azotemia): Thường gặp do hạ huyết áp hệ thống.
  • Tăng hoạt độ CK (Creatine Kinase): Do tổn thương cơ vân do chèn ép.
  • Tăng kali máu: Hệ quả sau tổn thương màng tế bào.
  • Tăng ALT và AST: Thứ phát sau tổn thương hoại tử gan do thiếu oxy.
  • Tăng lactate máu (Hyperlactatemia): Xuất hiện phổ biến do giảm tưới máu hệ thống và viêm.
  • Nồng độ lactate huyết thanh > 6 mmol/L có liên quan chặt chẽ đến khả năng cao dạ dày đã bị hoại tử (gastric necrosis) và cần phải phẫu thuật cắt bỏ một phần dạ dày (partial gastric resection).
• Khuyến cáo bổ sung: Cần tiến hành theo dõi điện tâm đồ (ECG) liên tục và giám sát huyết áp liên tục.

Điều trị (Treatment)

Mục tiêu tối khẩn cấp trong điều trị GDV bao gồm: Khôi phục thể tích máu tuần hoàn và giải áp dạ dày (gastric decompression). Phẫu thuật can thiệp để đưa dạ dày trở lại vị trí bình thường phải được tiến hành ngay sau khi ổn định. Vì thời gian kéo dài của các triệu chứng là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến tử vong, việc nhận diện và xử lý ngay lập tức là bắt buộc.

1. Hồi sức chống sốc và Ổn định

• Liệu pháp truyền dịch: Đây là ưu tiên điều trị hàng đầu để kiểm soát sốc giảm thể tích. Đặt một hoặc nhiều ống thông tĩnh mạch (catheter) kích thước lớn (16 đến 18-gauge) ở các tĩnh mạch phía đầu (như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đầu). Lưu ý: Tránh đặt catheter ở các mạch máu chi sau vì dạ dày giãn to đang chèn ép dòng máu tĩnh mạch trở về từ ổ bụng và chi sau. Liệu pháp truyền dịch chống sốc bằng dung dịch tinh thể (crystalloids) với tốc độ 90 mL/kg/giờ nên được bắt đầu ngay lập tức.
• Các loại dịch truyền khác: Có thể cân nhắc dung dịch keo (colloids, ví dụ: hetastarch với liều 10–20 mL/kg, IV) và nước muối ưu trương (ví dụ: dung dịch muối ưu trương 7% kết hợp dextran 70 với liều 5 mL/kg truyền trong 15 phút). Lưu ý hiện hành: Các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo cần hết sức thận trọng khi sử dụng dung dịch keo tổng hợp do nguy cơ gây tổn thương thận cấp tính (AKI) và rối loạn đông máu; cần theo dõi các chỉ số thận và đông máu lên đến 90 ngày nếu có sử dụng nhóm dịch này.
• Hỗ trợ hô hấp & Kháng sinh: Cung cấp oxy dòng cao (flow-by oxygen) trong suốt quá trình ổn định. Các rối loạn điện giải và kiềm toan thường sẽ tự điều chỉnh sau khi được bù dịch đủ và giải áp dạ dày. Do nguy cơ nhiễm độc nội tố và sự dịch chuyển vi khuẩn qua thành ruột (bacterial translocation), kháng sinh toàn thân cần được chỉ định sớm (ví dụ: Ampicillin 25–50 mg/kg, IV, mỗi 6–8 giờ, duy trì 2–3 ngày sau phẫu thuật).

2. Giải áp dạ dày (Gastric Decompression)

Quá trình này được thực hiện song song với việc hồi sức truyền dịch. Có hai phương pháp: đặt ống thông dạ dày qua đường miệng (orogastric tube) hoặc chọc dò dạ dày qua thành bụng bằng kim (trocarization).

• Đặt ống thông dạ dày qua đường miệng: Có thể thực hiện sau khi an thần bằng Fentanyl (2–5 mcg/kg, IV, một liều duy nhất) hoặc Hydromorphone (0.1–0.2 mg/kg, IV tiêm chậm đến khi đạt hiệu quả), có hoặc không kết hợp với Diazepam (0.1–0.2 mg/kg, IV chậm). Tránh tuyệt đối các thuốc gây giãn mạch (như nhóm phenothiazine).
• • Cách làm: Đo chiều dài ống thông từ răng cửa đến xương sườn cuối cùng và đánh dấu. Không được đẩy ống vượt quá vách dấu này. Bôi trơn ống, đưa vào miệng (dùng một cuộn băng dính hoặc vật chêm để giữ miệng chó mở) khi chó ở tư thế ngồi. Thường sẽ gặp lực cản ở cơ vòng thực quản - dạ dày. Cần xoay nhẹ ống ngược chiều kim đồng hồ và thao tác nhẹ nhàng để lách ống vào trong dạ dày; phải hết sức cẩn thận vì có thể làm thủng thực quản hoặc thành dạ dày. Khi ống vào đúng dạ dày, khí sẽ thoát ra nhanh chóng. Sau đó, tiến hành súc rửa dạ dày (lavage) bằng nước ấm để giảm tốc độ tái chướng khí. Lưu ý: Việc đặt ống thông thành công không có nghĩa là loại trừ được tình trạng xoắn.
• Chọc dò dạ dày qua da thành bụng (Percutaneous gastrocentesis / Trocarization): Được thực hiện để giải phóng khí cấp tốc nếu không thể đặt ống thông miệng hoặc để hỗ trợ đặt ống thông sau đó.
• • Cách làm: Cạo lông và sát trùng vô trùng một vùng diện tích 10 cm × 10 cm trên thành bụng phải, ngay sau xương sườn cuối cùng và dưới mỏm ngang đốt sống lưng. Gõ vào vùng này phải nghe tiếng vang trống (tympany) để đảm bảo không chọc nhầm vào lách đang bị lạc chỗ. Nếu không nghe tiếng vang trống ở bên phải, cần đánh giá vùng dưới sườn bên trái. Sử dụng một cây kim kích thước lớn (large-bore needle) hoặc catheter luồn kim chọc thẳng qua da và thành bụng vào vị trí dạ dày có tiếng vang trống lớn nhất.

3. Can thiệp phẫu thuật ngoại khoa (Surgical Correction)

• Đưa dạ dày về vị trí cũ: Trước khi xoay, phẫu thuật viên có thể giải áp dạ dày bằng cách nhờ trợ lý luồn ống thông orogastric hoặc chọc hút ngay trong ca mổ. Xoay dạ dày về lại vị trí giải phẫu bình thường.
• Đánh giá mô: Kiểm tra kỹ lưỡng dạ dày và lách để phát hiện các vùng bị thiếu máu cục bộ hoặc huyết khối mạch máu. Cắt bỏ bất kỳ vùng thành dạ dày nào bị hoại tử/thiếu máu và tiến hành cắt lách (splenectomy) nếu lách bị hoại tử hoặc nhồi máu nghiêm trọng. Hiện tượng hoại tử dạ dày diện rộng và hoại tử vùng tâm vị dạ dày (gastric cardia) là những chỉ báo cho thấy tiên lượng cực kỳ xấu.
• Phẫu thuật cố định dạ dày (Gastropexy): Sau khi làm sạch dạ dày, bắt buộc phải thực hiện gastropexy để đính thành dạ dày vào thành bụng phải, giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ tái phát xoắn về sau. Hai kỹ thuật phổ biến và hiệu quả nhất là cố định dạ dày bằng đường rạch (incisional pexy) và cố định dạ dày kiểu thắt đai (belt-loop gastropexy). Các kỹ thuật khác bao gồm cố định quanh sườn (circumcostal gastropexy) và mở dạ dày nuôi ăn qua ống (tube gastrotomy).

4. Chăm sóc và Giám sát hậu phẫu

• Giám sát: Theo dõi liên tục ECG, đo huyết áp ngắt quãng, đánh giá thường xuyên các chỉ số sinh hiệu, PCV, protein tổng số, điện giải, glucose và lactate máu.
• Nội khoa hậu phẫu: Duy trì liệu pháp truyền dịch IV và kiểm soát đau (analgesia) tích cực. Nhịn ăn trong vòng 12–48 giờ sau phẫu thuật. Nếu thú tiếp tục nôn mửa, chỉ định thuốc chống nôn (Metoclopramide 0.2–0.5 mg/kg, SC, hoặc 1–2 mg/kg, truyền tĩnh mạch liên tục CRI mỗi 24 giờ; Maropitant 1 mg/kg, SC, mỗi 24 giờ).
• Kiểm soát loạn nhịp tim hậu phẫu: Loạn nhịp thất rất phổ biến sau mổ GDV. Chỉ tiến hành điều trị kháng loạn nhịp khi xuất hiện một trong các tiêu chuẩn sau:
• 1. Nhịp tim nhanh dai dẳng và nghiêm trọng (> 140 bpm).
  2. Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg).
  3. Giảm tưới máu mô (CRT kéo dài, mạch bắt yếu).
  4. Xuất hiện dạng sóng "R trên T" (R on T wave pattern - hiện tượng dễ dẫn đến rung thất gây tử vong).
  5. Ngoại tâm thu thất đa ổ (multifocal VPCs).
• • Phác đồ: Tiêm block Lidocaine 2% (2–4 mg/kg, IV chậm), có thể lặp lại hai lần trong vòng 30 phút nếu cần; sau đó duy trì bằng truyền tĩnh mạch liên tục Lidocaine (25–80 mcg/kg/phút). Nếu loạn nhịp kháng thuốc với lidocaine, thay thế bằng Procainamide (tiêm block IV 2 mg/kg trong 5 phút; tối đa 15 mg/kg trong 10-15 phút). Các trường hợp loạn nhịp đe dọa tính mạng có thể đáp ứng với Magnesium sulfate 12.5% (0.2 mEq/kg hoặc 0.1 mmol/kg, IV, truyền trong 5–15 minutes).
• Biến chứng muộn nguy hiểm: Nhiễm trùng huyết (sepsis), viêm phúc mạc (peritonitis) do bục vết mổ dạ dày và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

Tiên lượng (Prognosis)

Tỷ lệ tử vong tổng thể liên quan đến GDV dao động trong khoảng 25–30%. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn bao gồm:

• Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi thăm khám kéo dài > 6 giờ.
• Ca mổ bắt buộc phải cắt lách đồng thời với cắt bỏ một phần dạ dày.
• Xuất hiện tình trạng hạ huyết áp tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình nằm viện.
• Biến chứng viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết hoặc DIC.
• Nồng độ lactate huyết tương trước phẫu thuật cao là chỉ báo chính xác cho tình trạng hoại tử dạ dày và là yếu tố tiên lượng tiêu cực cho kết quả điều trị.

Phòng bệnh và Khuyến cáo cho Chủ nuôi (Prevention)

Chủ nuôi của các giống chó có nguy cơ cao cần được giáo dục kỹ lưỡng về hội chứng này:

• Chế độ ăn: Nên chia nhỏ thành nhiều bữa trong ngày thay vì cho ăn một bữa lớn; tránh sử dụng các loại bát ăn kê cao (elevated feed bowls) vì làm tăng lượng khí nuốt vào; hạn chế cho ăn hoàn toàn hạt khô mà không làm ẩm hoặc không có nước.
• Vận động: Hạn chế tuyệt đối các hoạt động chạy nhảy, tập thể dục mạnh trong vòng 1-2 tiếng trước và sau khi ăn.
• Quản lý căng thẳng: Giảm thiểu các yếu tố gây stress hoặc sợ hãi trong giờ ăn.
• Chọn giống: Không phối giống những con chó có họ hàng đời thứ nhất từng bị GDV.
• Phẫu thuật cố định dạ dày dự phòng (Prophylactic gastropexy): Hiện được khuyến cáo rộng rãi cho các giống chó có nguy cơ cao, có thể thực hiện kết hợp cùng thời điểm với phẫu thuật triệt sản (thiến/triệt sản cái). Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như cố định dạ dày qua nội soi hỗ trợ (laparoscopic-assisted gastropexy) đang ngày càng được ưa chuộng.

💡 Lưu ý cốt lõi: Phẫu thuật Gastropexy (dù là dự phòng hay thực hiện sau khi bị GDV) không ngăn được tình trạng chướng khí dạ dày (bloat/dilation), nhưng nó ngăn chặn tuyệt đối hiện tượng xoay trục dạ dày (volvulus)—vốn là tác nhân chính gây ra vòng xoắn bệnh lý đe dọa tính mạng của con vật.

Cảnh báo lâm sàng: Những thú bị GDV chỉ được điều trị bằng phương pháp giải áp (đặt ống thông/chọc kim) mà không tiến hành phẫu thuật cố định dạ dày có tỷ lệ tái phát xoắn gần như tuyệt đối (cực kỳ cao).

Nguồn tài liệu tham khảo: Gibson, T. W. G. (n.d.). Gastric dilation and volvulus in small animals (Bloat) (J. Carnevale, Rev.). MSD Veterinary Manual